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介護保険に係る各種様式
印刷用ページを表示する更新日：2024年4月1日更新
玄海町介護保険にかかる様式の一部を掲載しておりますので、ご利用ください
介護保険認定申請関係
- 介護保険（要介護・要支援 新規・更新・変更）認定申請書 [Wordファイル／26KB]
- 【記載例】介護保険（要介護・要支援 新規・更新・変更）認定申請書 [Excelファイル／137KB]
- 介護保険申請確認票 [Excelファイル／36KB]
- 【記載例】介護保険申請確認票 [Excelファイル／57KB]
- 要介護認定に係る情報提供申請書 [Wordファイル／60KB]
計画作成依頼届出関係
- 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 [Wordファイル／155KB]
- 介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書 [Wordファイル／135KB]
- 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（小規模多機能） [Wordファイル／157KB]
住宅改修関係
- 住宅改修費支給申請書 [Wordファイル／157KB]
- 住宅改修費事前承認申請書兼受領委任払い委任状 [Wordファイル／49KB]
- 住宅改修費支給申請書（受領委任払い） [Wordファイル／50KB]
- 住宅改修が必要な理由書 [Excelファイル／96KB]
- 工事内訳書 [Excelファイル／12KB]
- 住宅改修確認書 [Excelファイル／13KB]
- 住宅改修承諾書 [Excelファイル／43KB]
- 住宅改修委任状 [Excelファイル／49KB]
福祉用具関係
認定調査関係
- 認定調査業務委託料請求書 [Excelファイル／28KB]
- 認定調査業務委託実績報告書 [Excelファイル／51KB]
- 認定調査票（特記事項様式） [Excelファイル／82KB]
- 認定調査委託業務様式 [その他のファイル／38KB]
主治医意見書関係
- 主治医意見書作成 請求明細（Excel形式：29KB）
- 主治医意見書請求書 [Wordファイル／34KB]
- 口座振込承諾書 [Excelファイル／52KB]
その他
- 同月過誤取下・再請求審査処理による介護給付費過誤申立書 [Excelファイル／32KB]
- 介護保険被保険者証等再交付申請書 [Wordファイル／20KB]
- 介護保険資格取得・異動・喪失届 [Wordファイル／21KB]
- 介護保険負担限度額認定申請書 [Excelファイル／76KB]
