様式第2号(第5条関係)

道路占用廃止届

　玄海町長　　　　様

1　場所及び路線名

　　　　　　　　　　　玄海町大字　　　　字　　　番地先

　　　　　　　　　　　町道　　　　　　　　　　　線

2　占用の目的

3　占用面積又は数量

4　占用工作物、物件又は施設の種類及び構造

5　占用の期間

6　占用廃止の理由

7　道路の復旧方法

8　占用廃止の時期

　　　　　年　　月　　日

住所　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　印
添付書類

　許可指令書の写し