様式第1号(第3条、第4条関係)

道路占用	許可申請
協議	書	　	
			新規	更新	変更	(番号)
年　月　日	

　玄海町長　　　　様
年　　月　　日

〒　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　印
担当者　　　　　　　　　　　　　　
TEL　　　　　　 　　　　　　　　　

　道路法	第32条
第35条	の規定により	許可を申請
協議	します。	

占用の目的	　	
占用の場所	路線名	　	車道・歩道・その他	
	場所	　	
占用物件	名称	規模	数量	
	　	　	　	
占用の期間	年　月　日から
年　月　日まで	間	占用物件の構造	　	
工事の期間	年　月　日から
年　月　日まで	間	工事実施の方法	　	
道路の復旧方法	　	添付書類	　	
備考	　	
記載要領
1	「許可申請
　協議」	、	「第32条
　第35条」	及び	「許可を申請
　協議」	については、該当するものを	
○で囲むこと。
2	新規	更新	変更	については、該当するものを○で囲み、更新・変更の場合には、従	
 前の許可書又は回答書の番号及び年月日を記載すること。
3　申請者が法人である場合には、「住所」の欄には主たる事務所の所在地、「氏名」の欄に
は名称及び代表者の氏名を記載するとともに、「担当者」の欄に所属・氏名を記載すること。
4　「場所」の欄には、地番まで記載すること。占用が2以上の地番にわたる場合には、起点
と終点を記載すること。
 「車道・歩道・その他」については、該当するものを○で囲むこと。
5　変更の許可申請にあっては、関係する欄の下部に変更後のものを記載し、上部に変更前
のものを(　)書きすること。
6　「添付書類」の欄には、道路占用の場所、物件の構造等を明らかにした図面その他必要
な書類を添付した場合に、その書類名を記載すること。